Welk soort calamiteit wilt u melden? *
|
|
Plaats gebeurtenis
|
|
Datum gebeurtenis
|
Op welke datum heeft de gebeurtenis waarover u meldt plaatsgevonden? Indien onbekend sla deze vraag over.
|
Naam van de aanbieder
|
|
Naam locatie
|
Locatie waar de gebeurtenis zich heeft voorgedaan. Bij extramurale ondersteuning
|
Plek waar cliënt zich bevond
|
straat, huisnummer, postcode, plaats, telefoonnummer, e-mailadres. (Bij extramurale onderteuning)
|
Is de Raad van Bestuur/directie geïnformeerd?
|
|
|
RTF-editor Contactgegevens Raad van Bestuur
naam, telefoonnummer, e-mailadres
|
Vaste begeleider(s)/ondersteuner(s) van cliënt?
|
|
Functie beroepskracht
|
|
Gegevens melder
|
RTF-editor Gegevens melder
achternaam melder, tussenvoegsel, voorletter(s)
|
Geslacht
|
|
E-mailadres melder
|
|
Telefoonnummer melder
|
|
Welk soort WMO-beschikking heeft uw cliënt?
|
|
Wat is uw fuctie binnen de organisatie?
|
RTF-editor Wat is uw fuctie binnen de organisatie?
|
Aantal bij calamiteit betrokken cliënten
|
|
Gegevens cliënt
|
RTF-editor Gegevens cliënt
achternaam, initialen
|
Geboortedatum patiënt/cliënt
|
|
Geslacht patiënt/cliënt
|
|
Beschrijving gebeurtenis
|
RTF-editor Beschrijving gebeurtenis
Geef hier een feitelijke omschrijving van de situatie waar de melding betrekking op heeft.
|
Zijn er andere (zorg)aanbieders betrokken?
|
|
Gegevens betrokken (zorg)aanbieder
|
RTF-editor Gegevens betrokken (zorg)aanbieder
naam, contactpersoon, straat, huisnummer, postcode, plaats, telefoonnummer, e-mailadres
|
Hoe is de veiligheid gewaarborgd?
|
RTF-editor Hoe is de veiligheid gewaarborgd?
De veiligheid van de betrokken cliënt en anderen.
|
Wie is er op de hoogte gebracht?
|
|
Reden dat er niemand op de hoogte is gebracht
|
RTF-editor Reden dat er niemand op de hoogte is gebracht
|
Onrust
|
Verwacht u dat deze gebeurtenis leidt tot maatschappelijke onrust of publiciteitsgevoelig is?
|
Indien ja, welke maatregelen heeft u genomen?
|
RTF-editor Indien ja, welke maatregelen heeft u genomen?
|
Nazorg
|
Wat heeft u aan nazorg gedaan voor de cliënt/familie/andere betrokkenen?
|
Er is gemeld bij
|
|
Overige Rijksinspectie
|
|
Einde melding
|
Mogen wij contact met u opnemen indien er vragen zijn?
|