Zoek & Vind
Homepagina > Partners > Zorgaanbieders > Melden calamiteit

Melden calamiteit

Welk soort calamiteit wilt u melden? *

Plaats gebeurtenis

Datum gebeurtenis

Selecteer een datum in de agenda.
Op welke datum heeft de gebeurtenis waarover u  meldt plaatsgevonden? Indien onbekend sla deze vraag over.

Naam van de aanbieder


Naam locatie


Locatie waar de gebeurtenis zich heeft voorgedaan. Bij extramurale ondersteuning

Plek waar cliënt zich bevond


straat, huisnummer, postcode, plaats, telefoonnummer, e-mailadres. (Bij extramurale onderteuning)

Is de Raad van Bestuur/directie geïnformeerd?

Contactgegevens Raad van Bestuur

naam, telefoonnummer, e-mailadres

Vaste begeleider(s)/ondersteuner(s) van cliënt?

Functie beroepskracht


Gegevens melder

achternaam melder, tussenvoegsel, voorletter(s)

Geslacht

E-mailadres melder


Telefoonnummer melder


Welk soort WMO-beschikking heeft uw cliënt?


Wat is uw fuctie binnen de organisatie?

Aantal bij calamiteit betrokken cliënten


Gegevens cliënt

achternaam, initialen

Geboortedatum patiënt/cliënt

Selecteer een datum in de agenda.

Geslacht patiënt/cliënt

Beschrijving gebeurtenis

Geef hier een feitelijke omschrijving van de situatie waar de melding betrekking op heeft.

Zijn er andere (zorg)aanbieders betrokken?


Gegevens betrokken (zorg)aanbieder

naam, contactpersoon, straat, huisnummer, postcode, plaats, telefoonnummer, e-mailadres

Hoe is de veiligheid gewaarborgd?

De veiligheid van de betrokken cliënt en anderen.

Wie is er op de hoogte gebracht?

Reden dat er niemand op de hoogte is gebracht

Onrust

Verwacht u dat deze gebeurtenis leidt tot maatschappelijke onrust of publiciteitsgevoelig is?

Indien ja, welke maatregelen heeft u genomen?

Nazorg

Wat heeft u aan nazorg gedaan voor de cliënt/familie/andere betrokkenen?

Er is gemeld bij

Overige Rijksinspectie


Einde melding


Mogen wij contact met u opnemen indien er vragen zijn?