Zoek & Vind
Homepagina > Partners > Zorgaanbieders > Melden geweldsincident

Melden geweldsincident

Wie is of was er bij het geweld betrokken

Het geweld was

Is er aangifte gedaan bij de politie?

Periode gebeurtenis

Welke datum of periode heeft/hebben de gebeurtenis(sen) plaatsgevonden? (graag maand(en) en jaartal(len) vermelden)

Naam van de (zorg)aanbieder


Naam van de locatie


waar de gebeurtenis zich heeft voorgedaan (bij intramurale ondersteuning)

Plek waar cliënt zich bevond

Bij extramurale ondersteuning
straatnaam, huisnummer, postcode, plaats, telefoonnummer, e-mail adres

Is de Raad van Bestuur/directie geïnformeerd?

Naam contactpersoon Raad van Bestuur


Telefoonnummer contactpersoon


E-mailadres contactpersoon


Vaste begeleider(s)/ondersteuner(s) van cliënt?

De individuele beroepskracht die betrokken is bij de gebeurtenis is een (van de) vaste begeleider(s)/ondersteuner(s) van cliënt?

Wat is de functie van de beroepskracht?


Gegevens melder

achternaam, tussenvoegsel, voorletter(s), e-mail adres

Welk soort WMO-beschikking heeft uw cliënt?


Wat is uw functie binnen de organisatie?


Aantal bij de calamiteit betrokken cliënten


Achternaam patient/cliënt


Initialen patient/cliënt


Geboortedatum patient/cliënt

Selecteer een datum in de agenda.

Geslacht patient/cliënt

Beknopte beschrijving gebeurtenis

Geef hier een feitelijke omschrijving van de situatie waar de melding betrekking op heeft.

Zijn er andere (zorg)aanbieders betrokken?

Gegevens betrokken (zorg)aanbieder

naam, contactpersoon, straat, huisnummer, postcode, plaats, telefoonnummer,
e-mail adres

Hoe is de veiligheid gewaarborgd?

De veiligheid van de betrokken cliënt en anderen.

Wie is er op de hoogte gebracht?

Reden dat er niemand op de hoogte is gebracht

Onrust

Verwacht u dat deze gebeurtenis leidt tot maatschappelijke onrust of publiciteitsgevoelig is?

Indien ja, welke maatregelen heeft u genomen?

Nazorg

Wat heeft u aan nazorg gedaan voor de cliënt/familie/andere betrokkenen?

Er is gemeld bij

Overige Rijksinspectie


Einde melding


Mogen wij contact met u opnemen indien er vragen zijn?