Wie is of was er bij het geweld betrokken
|
|
Het geweld was
|
|
Is er aangifte gedaan bij de politie?
|
|
Periode gebeurtenis
|
RTF-editor Periode gebeurtenis
Welke datum of periode heeft/hebben de gebeurtenis(sen) plaatsgevonden? (graag maand(en) en jaartal(len) vermelden)
|
Naam van de (zorg)aanbieder
|
|
Naam van de locatie
|
waar de gebeurtenis zich heeft voorgedaan (bij intramurale ondersteuning)
|
Plek waar cliënt zich bevond
|
RTF-editor Plek waar cliënt zich bevond
Bij extramurale ondersteuning straatnaam, huisnummer, postcode, plaats, telefoonnummer, e-mail adres
|
Is de Raad van Bestuur/directie geïnformeerd?
|
|
|
|
|
|
E-mailadres contactpersoon
|
|
Vaste begeleider(s)/ondersteuner(s) van cliënt?
|
De individuele beroepskracht die betrokken is bij de gebeurtenis is een (van de) vaste begeleider(s)/ondersteuner(s) van cliënt?
|
Wat is de functie van de beroepskracht?
|
|
Gegevens melder
|
RTF-editor Gegevens melder
achternaam, tussenvoegsel, voorletter(s), e-mail adres
|
Welk soort WMO-beschikking heeft uw cliënt?
|
|
Wat is uw functie binnen de organisatie?
|
|
Aantal bij de calamiteit betrokken cliënten
|
|
Achternaam patient/cliënt
|
|
Initialen patient/cliënt
|
|
Geboortedatum patient/cliënt
|
|
Geslacht patient/cliënt
|
|
Beknopte beschrijving gebeurtenis
|
RTF-editor Beknopte beschrijving gebeurtenis
Geef hier een feitelijke omschrijving van de situatie waar de melding betrekking op heeft.
|
Zijn er andere (zorg)aanbieders betrokken?
|
|
Gegevens betrokken (zorg)aanbieder
|
RTF-editor Gegevens betrokken (zorg)aanbieder
naam, contactpersoon, straat, huisnummer, postcode, plaats, telefoonnummer, e-mail adres
|
Hoe is de veiligheid gewaarborgd?
|
RTF-editor Hoe is de veiligheid gewaarborgd?
De veiligheid van de betrokken cliënt en anderen.
|
Wie is er op de hoogte gebracht?
|
|
Reden dat er niemand op de hoogte is gebracht
|
RTF-editor Reden dat er niemand op de hoogte is gebracht
|
Onrust
|
Verwacht u dat deze gebeurtenis leidt tot maatschappelijke onrust of publiciteitsgevoelig is?
|
Indien ja, welke maatregelen heeft u genomen?
|
RTF-editor Indien ja, welke maatregelen heeft u genomen?
|
Nazorg
|
Wat heeft u aan nazorg gedaan voor de cliënt/familie/andere betrokkenen?
|
Er is gemeld bij
|
|
Overige Rijksinspectie
|
|
Einde melding
|
Mogen wij contact met u opnemen indien er vragen zijn?
|