Gezondheidsvragenlijst Reizigersadvies

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Plaats

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Geboortedatum(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer(Vereist)

Welk(e) land(en) ga je bezoeken? Geef per land aan hoelang je hier naar toe gaat.(Vereist)

Land(en) van bestemming

Periode van

Periode tot

Geef per land ook aan hoelang je naar dit land gaat!

Ga je werken of stage lopen in één van de volgende instellingen?

Ziekenhuis

Gevangenis

Instelling voor daklozen/drugsverslaafden

Instelling voor illegalen/vluchtelingen

Instelling voor en/of met HIV geïnfecteerden

Niet van toepassing