Publicatiedatum: 02-02-2022 om 12:00 uur
Laatste update: 21-05-2024 om 8:08 uur

Medical statement repatriëring

Wil je een verklaring dat een overledene over landsgrenzen vervoerd mag worden? Vul dan onderstaand formulier in.

Medical statement repatriëring

Voor vervoer naar en vanuit het buitenland heeft u naast een overlijdensakte ook een laissez-passer (lijkenpas) nodig. Vervoert u een overledene vanuit Nederland naar het buitenland? Vraag dan hieronder een lijkenpas aan. De administratiekosten van deze aanvraag bedragen € 42,01 excl. BTW op werkdagen tussen 08:00 en 17:00. De aanvragen die buiten deze tijden verwerkt moeten worden bedragen € 63,17 excl. BTW. Aanvragen die niet op werkdagen tussen 08:00 en 16:00 ingediend worden, zullen de volgende werkdag in behandeling genomen worden.

"*" geeft vereiste velden aan

Naam aanvrager*

Naam onderneming*

Telefoon*

E-mailadres aanvrager*

Naam patiënt*

Voornaam Achternaam

BSN nummer patiënt*

Indien bekend

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

Datum van overlijden*

Aard van overlijden*

Plaats van overlijden*

Land van herkomst

Indien van toepassing

Voeg hier de overlijdensverklaring toe*

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, tiff, png, jpg, Max. bestandsgrootte: 96 MB.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.