Meld je aan voor de vaccinatie

Publicatiedatum: 15-04-2024 om 08:09 uur

Meld je opnieuw aan voor het Rijksvaccinatieprogramma

Naam ouder/verzorger(Vereist)

Voornaam Achternaam

Naam kind(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum kind (dd-mm-jjjj)(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoon(Vereist)

Ik geef toestemming voor het delen van de gegevens van mijn kind met het RIVM(Vereist)

Nee

Ben je ouder dan 12 jaar? Dan hebben we ook jouw toestemming nodig. Ik geef toestemming voor het delen van mijn gegevens met het RIVM.

Nee

Stel hier je vraag(Vereist)

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.