Publicatiedatum: 23-02-2025 om 09:28 uur
Laatste update: 21-08-2025 om 10:33 uur

Alternatieve aanvraag hielprik en gehoortest

Met dit formulier kun je een afspraak voor een hielprik en/of gehoortest voor je baby aanvragen als het JGZ-portaal tijdelijk niet werkt of als jouw kindje (nog) geen DigiD heeft of het niet lukt om deze aan te vragen.

Afspraak hielprik of gehoortest

Gegevens kind

Voornaam/voornamen kind(Vereist)

Roepnaam kind

Tussenvoegsel kind

Achternaam kind(Vereist)

Vul de naam in zoals deze op het identiteitsbewijs staat.

Burgerservicenummer (BSN) kind (indien bekend)

Op een Nederlandse identiteitskaart vind je dit onder 'persoonsnummer'.

Geboortedatum kind(Vereist)

Geboortetijd kind(Vereist)

Geslacht kind(Vereist)

Wil je de hielprik en/of gehoorscreening voor je kind?(Vereist)

Hielprik en gehoortest

Alleen de hielprik

Alleen de gehoortest

Evt. bijzonderheden/opmerkingen over het kind:

Gegevens ouder

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

Verblijfadres kind (indien anders dan woonadres)

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

Evt. bijzonderheden verblijfadres

Evt. AZC gebouw en kamernummer

E-mailadres(Vereist)

Dit wordt gebruikt om de bevestiging van de dag waarop onze medewerker komt te sturen.

Bovenstaand e-mailadres is van:(Vereist)

Moeder

Vader

Anders

Telefoon ouder/verzorger(Vereist)

Bovenstaand telefoonnummer is van:(Vereist)

Moeder

Vader

Anders

Gegevens huisarts en overige bijzonderheden

Naam en locatie huisarts

Telefoon huisarts

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.