Aanmeldformulier FMEK

Publicatiedatum: 26-05-2025 om 02:00 uur
Laatste update: 22-07-2025 om 12:44 uur

Aanmeldformulier FMEK

Datum aanvraag(Vereist)

Voorkeursdatum FMEK-onderzoek(Vereist)

Naam aanvrager(Vereist)

Voornaam Achternaam

Functie(Vereist)

Organisatie(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode

E-mailadres(Vereist)

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoon (24/7 bereikbaar)(Vereist)

Reden aanvraag FMEK-onderzoek

Wat is de reden van de aanvraag? (beschrijf hier het incident/probleem)(Vereist)

Terugkoppeling bevindingen aan

Is Veilig Thuis de aanvrager? Vul dan hier de gegevens van de betrokken professional in.

Naam professional

Voornaam Achternaam

Telefoon

E-mailadres

Gegevens kind

Naam kind(Vereist)

Voornaam Achternaam

BSN(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Jongen

Meisje

Verblijfplaats kind(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Stad

Zijn er andere kinderen in het gezin voor wie je ook een FMEK-onderzoek aanvraagt?(Vereist)

Nee

Gegevens kinderen

Naam en achternaam

Geboortedatum

Geslacht (vul in jongen/meisje)

BSN

Via het +teken kun je nog meer kinderen toevoegen.

Gezagdrager(s)

Let op: als gedragsdrager(s) niet meekomt naar het FMEK-lichamelijk onderzoek, voeg dan de schriftelijke toestemmingsverklaring toe bij deze aanvraag. Onderaan het formulier kun je een bijlage uploaden.

Gezagsdrager(s)

Naam

Relatie kind

Bij FMEK-onderzoek aanwezig: vul in ja/nee

Schriftelijke toestemming gegeven: vul in ja/nee

Via het + teken kun je een gezagsdrager toevoegen

Toezicht gezag

Is er toezicht op gezag?(Vereist)

Nee

Naam organisatie

Naam gezinsvoogd

Voornaam Achternaam

E-mailadres gezinsvoogd

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer gezinsvoogd

Is bij FMEK-onderzoek aanwezig(Vereist)

Nee

Opmerkingen

Datum van (meest recente) mogelijk incident

Voeg hier, indien nodig, de toestemmingsverklaring toe

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, tiff, png, jpg, Max. bestandsgrootte: 96 MB.