Aanvragen vaccinaties tijdens de zwangerschap voor asielzoekers

Publicatiedatum: 12-06-2025 om 11:25 uur
Laatste update: 18-06-2025 om 8:17 uur

Aanmeldformulier vaccinaties tijdens de zwangerschap voor zwangere AZC-bewoonsters

Met dit formulier kun je als verloskundige vaccinaties tijdens de zwangerschap aanvragen voor zwangeren die in een asielzoekerscentrum in Zuidoost-Brabant verblijven.

Dit formulier wordt ingevuld door?(Vereist)

Wat is je naam en voor welke verloskundigenpraktijk werk je?

Telefoon verloskundige(Vereist)

E-mailadres verloskundige(Vereist)

Voornaam/voornamen zwangere(Vereist)

Vul de naam/namen in zoals deze op het identiteitsbewijs staat/staan.

Roepnaam zwangere

Tussenvoegsel zwangere

Achternaam zwangere(Vereist)

Burgerservicenummer (BSN) zwangere

Indien beschikbaar

COA Zorgnummer zwangere(Vereist)

Start met 9010

Geboortedatum zwangere(Vereist)

Adres Asielzoekerscentrum(Vereist)

Adres AZC

Telefoon Zwangere

Indien beschikbaar

E-mailadres Zwangere

Indien beschikbaar

Wanneer is zwangere uitgerekend? (à terme datum)(Vereist)

Voor welke vaccinaties wil de zwangere zich aanmelden?(Vereist)

22 Wekenprik (maternale kinkhoestvaccinatie)

Griepvaccinatie (beschikbaar van 15 okt tot 1 maart)

Beide vaccinaties

Is er een contra-indicatie voor de vaccinatie?(Vereist)

Nee

Zo ja, wat is de contra-indicatie?

Bloedverdunners

Anders

Overige bijzonderheden

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.